Удаление аномалии киммерле

Удаление аномалии киммерле

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при проведении хирургического лечения пациентов с аномалией Киммерле.

Из уровня техники известен единственный способ хирургического лечения пациентов с аномалией Киммерле — способ выполнения декомпрессии позвоночной артерии из заднего срединного доступа (Чертков А.К., Климов М.Е., Нестерова М.Е. К вопросу о хирургическом лечении больных с вертебробазилярной недостаточностью при аномалии Киммерле // Хирургия позвоночника. — 2005. — №1. — С. 69-73). Согласно данному способу выполняют кожный разрез по задней средней линии шеи в проекции наружного затылочного бугра — остистого отростка С2 позвонка, затем скелетируют затылочную кость, С1 до боковых масс, С2 позвонок. Костное кольцо резецируют от дужки атланта до суставного отростка (выступ боковой массы С1 позвонка).

Основным недостатком данного доступа является его травматичность, поскольку в данном способе использован задний срединный доступ (по задней средней линии шеи) с выделением затылочной кости и задних структур С1-С2 позвонков. Помимо большого кожного разреза с косметическим дефектом, при таких доступах во время скелетирования задних структур позвонков наносится грубая травма мышечному аппарату шейного отдела позвоночника, что обуславливает болевой синдром в послеоперационном периоде у таких пациентов, ограничение подвижности за счет мышечно-тонического синдрома. Так же создается полость в паравертебральном пространстве, что способствует формированию в зоне доступа параспинальных гематом, ликворных кист в случае даже точечного повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО) в области атланто-аксиальной мембраны. Так же визуализация костного кольца осуществляется под острым углом, что затрудняет полноценную визуализацию позвоночной артерии и делает неудобными манипуляции инструментом (конхотом, кусачки Керрисона, высокооборотистый бор) в операционной ране.

Задачей изобретения является создание наименее инвазивного способа декомпрессии позвоночной артерии, в соответствии с которым осуществляют доступ к аномалии Киммерле через межмышечный подход и выполняют полную резекцию костного кольца и выступа боковой массы вокруг позвоночной артерии.

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является возможность выполнения декомпрессии позвоночной артерии с прямой визуализацией патологии, минимальным травмированием мышечного аппарата шейного отдела позвоночника и наименьшим косметическим дефектом, следствием чего является снижение риска послеоперационных осложнений, более быстрое заживление послеоперационных ран.

Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения пациентов с аномалией Киммерли включает декомпрессию позвоночной артерии путем резекции костного кольца, при этом сначала выполняют разметку кожного доступа, для чего под рентгеновским контролем прикладывают металлическую спицу перпендикулярно линии остистых отростков шейных позвонков в области проекции костного кольца, затем прикладывают металлическую спицу к задней поверхности шеи параллельно линии остистых отростков в проекции аномалии Киммерле, точка пересечения этих спиц на задней поверхности шеи соответствует центру кожного разреза; далее выполняют кожный разрез длиной, например, по 1-2 см каудальнее и краниальнее установленной точки, после чего рассекают подкожно-жировую клетчатку и апоневроз, затем тупым путем разводят мышечные волокна трапециевидной мышцы, полуостистой мышцы головы, большой задней прямой мышцы головы; далее визуализацию зоны вмешательства проводят при помощи операционного микроскопа с увеличением 4-6 раз, к вершине костного кольца после последовательного расширения мышечного канала посредством системы дилататоров устанавливают тубулярный ранорасширитель; скелетируют костное кольцо со всех сторон, резецируют наружный кортикальный слой костного кольца, губчатый слой кольца от борозды позвоночной артерии С1 позвонка до краниального края костного кольца, после визуализации позвоночной артерии удаляют оставшуюся часть костного кольца. Резекцию костного кольца выполняют с двух сторон.

В заявляемом способе выполняется двусторонний паравертебральный доступ непосредственно к костному кольцу с каждой стороны.

Декомпрессия позвоночных артерий выполняется не через задний срединный доступ с визуализацией аномалии Киммерле под острым углом к сагиттальной плоскости, а посредством паравертебрального доступа через порт тубулярного ранорасширителя, следствием чего является меньший косметический дефект (выполняется 2 разреза, например, по 3,5 см, как правило, соответствующих зоне роста волос вместо 1 большого (не менее 12 см), см фиг. 5), а также минимальное травмирование мышечного аппарата шейного отдела позвоночника.

С1 позвонок относится к верхнешейному уровню (он же краниовертебральный), он отличается анатомически и функционально от нижнешейных (сустава С2-С3 и далее С3-С7), грудных и поясничных позвонков. Ранее тубулярный ранорасширитель использовали на всех отделах позвоночника, кроме верхнешейного, в том числе и на нижнешейном уровне сзади. К позвоночному суставу через прокол вставляют спицу, по которой сначала проводят дилататоры (постепенно увеличивающиеся по толщине тубусы), а затем сам ранорасширитель. К патологии С1 позвонка такие ранорасширители не устанавливали из-за наличия высокой вероятности ранения позвоночной артерии, которая свободно лежит на задней дуге С1 позвонка. В заявляемом изобретении при лечении пациентов с аномалией Киммерле найдена возможность применения тубулярных ранорасширителей, при этом в способе не используется острая спица. К самой аномалии сначала осуществляют минидоступ под контролем микроскопа без применения острых и режущих инструментов, а затем с помощью дилататоров дорасширяют канал в мышцах.

Читайте также:  Тонзилгон инструкция по применению рлс

Установку тубулярного ранорасширителя выполняют перпендикулярно костному кольцу аномалии и непосредственно к костному кольцу после диссекции и разведения мышечных волокон в стороны, что позволяет избежать травмирования позвоночной артерии на этапе доступа.

Применение разработанного способа позволяет активизировать больных на ранних сроках после операции и сократить общий срок нетрудоспособности пациентов.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг. 1 представлена интраоперационная рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции, этап разметки кожного разреза с помощью фрагмента металлической спицы (1) в проекции костного кольца аномалии.

На фиг. 2 представлена интраоперационная фотография пациента во время разметки кожного разреза. Спица (1) приложена к боковой поверхности шеи в проекции костного кольца аномалии под ЭОП-контролем.

На фиг. 3 — интраоперационная рентгенограмма шейного отдела позвоночника в трансоральной укладке, этап разметки кожного разреза. Спица (1) установлена в проекции середины латеральной массы атланта (С1), что соответствует расположению костного кольца у пациентов с аномалией Киммерле.

На фиг. 4 — интраоперационная фотография пациента во время проведения разметки. Спица (1) приложена в проекции аномалии Киммерле под ЭОП-контролем в трансоральной укладке.

На фиг. 5 — интраоперационная фотография кожных разрезов (2) при проведении минимально инвазивного способа хирургического лечения пациента с аномалией Киммерле (горизонтальная линия соответствует аномалии в аксиальной плоскости).

На фиг. 6 — интраоперационная фотография пациента. Через кожный разрез (2) установлен тубулярный ранорасширитель (3).

На фиг. 7 — интраоперационный снимок с камеры микроскопа. Из минимально-инвазивного доступа полностью визуализировано костное кольцо аномалии (4) вплоть до С1 позвонка (5) и компримированная позвоночная артерия (6).

На фиг. 8 — интраоперационный снимок с камеры микроскопа. Выполнена резекция наружного кортикального и губчатого слоев костного кольца (4) с помощью высокооборотистого бора (7).

На фиг. 9 — интраоперационный снимок с камеры микроскопа. Резекция внутреннего кортикального слоя костного кольца (4) с помощью кусачек Керрисона (8).

На фиг. 10 — интраоперационный снимок с камеры микроскопа. Большая часть костного кольца удалена. Выполняется удаление остаточной части аномалии (4) с помощью высокооборотистого бора (7). Микрохирургический шпатель (9) защищает позвоночную артерию (6) от повреждения.

На фиг. 11 — интраоперационный снимок с камеры микроскопа. Выполнена полноценная декомпрессия позвоночной артерии (6) от края С1 позвонка (5), что подтверждено восстановлением нормального кровотока по ней данными интраоперационного УЗ-исследования (10).

Позициями на фигурах обозначены: 1 — спица для проведения разметки кожного разреза; 2 — размеченный кожный разрез; 3 — тубулярный ранорасширитель; 4 — костное кольцо аномалии Киммерле; 5 — дужка С1 позвонка; 6 — позвоночная артерия; 7 — высокооборотистый бор; 8 — кусачки Керрисона; 9 — микрохирургический шпатель; 10 — датчик для проведения интраоперационного УЗ-исследования.

Операцию выполняют в положении больного на животе в условиях Halo-иммобилизации.

Первым этапом выполняется разметка кожного доступа. Под рентгеновским контролем с помощью С-дуги прикладывают металлическую спицу сначала к боковой поверхности перпендикулярно линии остистых отростков позвоночника соответственно проекции костного кольца (фиг. 1 и 2), затем к задней поверхности шеи параллельно линии остистых отростков в проекции аномалии Киммерле (фиг. 3 и 4). Точка пересечения этих спиц на задней поверхности будет центром предстоящего кожного разреза (фиг. 5). Далее выполняют кожный разрез по 1.5 см каудальнее и краниальнее установленной точки. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и апоневроз. Последующие пучки m. trapezius, т.semispinalis capitis и m. rectus capitis posterior major не пересекают, доступ осуществляют, разводя мышечные волокна в стороны с помощью диссектора и тупфера. Дальнейшую визуализацию проводят при помощи операционного микроскопа с увеличением 4-6 раз. После мышечного слоя под тонким слоем жировой ткани находят костное кольцо. К вершине кольца подводят малый дилататор ранорасширителя. По малому дилататору выполняют последовательное расширение мышечного канала посредством системы дилататоров и устанавливают тубулярный ранорасширитель (фиг. 6).

Костное кольцо подвергают тщательному скелетированию со всех сторон (фиг. 7). Недостаточная диссекция может привести на последующих этапах декомпрессии к выраженному кровотечению из венозных коллекторов, которые располагаются вокруг позвоночной артерии.

Далее с помощью высокооборотистого бора с алмазной фрезой резецируют наружный кортикальный и губчатый слои костного мостика от борозды ПА С1 позвонка до краниального края костного кольца (фиг. 8). Внутренний кортикальный слой удаляют с помощью кусачек Керрисона (фиг. 9).

Читайте также:  Таблетки закофальк цена инструкция отзывы

После визуализации позвоночной артерии, с помощью бора удаляют оставшуюся часть костного кольца (фиг. 10). После этого достигнутый эффект декомпрессии оценивают с помощью интраоперационного УЗ-исследования (фиг. 11).

По данному способу декомпрессия позвоночных артерий была выполнена двум пациентам.

Пример 1. Пациент Б., 58 лет, поступил в НИИ СП с клинической картиной вертебро-васкулярного конфликта на фоне аномалии Киммерле тяжелой степени тяжести. Патология проявлялась в виде приступов выраженной головной боли с последующим угнетением сознания по типу малых эпиприпадков. Больному была выполнена декомпрессия позвоночных артерий по заявляемому способу. С целью уменьшения операционной травмы интраоперационно применяли заднебоковой межмышечный доступ, тубулярный ранорасширитель и операционный микроскоп. Операция была выполнена по вышеизложенной методике с полной резекцией костного мостика и выступа боковой массы вокруг позвоночной артерии. В послеоперационном периоде болевой мышечно-тонический синдром у больного отсутствовал. Пациент был активизирован через 12 часов после операции. Размер рубцов составил 3 см. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии без болей в шее. При оценке ближайших и отдаленных результатов лечения было констатировано значительной снижение частоты и интенсивности приступов заболевания.

Пример 2. Больная Т., 53 года, поступила с жалобами на выраженные головные боли и головокружения, усиливающиеся при повороте головы с сторону. При обследовании была выявлена компрессия правой позвоночной артерии костным мостиком аномалии Киммерле. По заявляемому способу справа была выполнена резекция костного мостика, слева ревизия позвоночной артерии. Минимально инвазивное исполнение операции по описанной методике позволило добиться устранения вертебро-васкулярного конфликта без травмирования мышечного аппарата шеи. Больная была активизирована на следующий день после операции. Максимальный размер рубцов составил 3 см. Больная был выписана в удовлетворительном состоянии с полным регрессом дооперационного болевого синдрома.

Представлен разбор клинического случая патологии позвоночных артерий у пациентки с двусторонней аномалией Киммерле, которая проявлялась стойким вестибулярно-стволовым синдромом, редкими синкопальными состояниями, повторными транзиторными ишемическими атаками в бассейне передней спинномозговой артерии верхнешейного отдела спинного мозга, пирамидной недостаточностью. Эффект от длительного консервативного лечения отсутствовал. Впервые в Республике Беларусь проведена декомпрессия обеих позвоночных артерий на уровне атланта, при этом достигнут хороший клинический эффект в послеоперационном периоде. Представлен литературный обзор, посвященный этиопатогенезу, клинике, диагностике
и выбору современной тактики лечения этой патологии.

Контактная информация:

Барановский Александр Евгеньевич — к. м. н.,
зав. нейрохирургическим отделением.

УЗ «5-я городская клиническая больница».

Ул. Филатова, 9, 220026, г. Минск.

сл. тел. +375 17 296-46-16.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В. В. П., А. Е. Б.

Сбор и обработка материала: А. С. Г., Е. В. Ш., О. В. К.

Статистическая обработка данных: Е. В. Ш.

Написание текста: В. В. П., А. Е. Б., Е. В. Ш.

Редактирование текста: В. В. П., А. Е. Б.

Конфликт интересов отсутствует.

Ключевые слова: аномалия Киммерле, декомпрессия позвоночных артерий
Автор(ы): А. Е. БАРАНОВСКИЙ, В. В. ПОНОМАРЕВ, А. С. ГОНЧАРИК, Е. В. ШКЕЛЬ, О. В. КРЮКОВА
Медучреждение: 5-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь, Белорусская медицинская академия последипломного образования

В Национальном медицинском исследовательском центре им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург) впервые проведена нейрохирургическая операция 14-летней пациентке с тяжелой формой аномалии Киммерли. Патология не поддавалась лекарственной терапии.

Как правило, врачи прибегают к консервативному лечению аномалии в связи с экстремальным риском при проведении операции: повреждение позвоночной артерии приводит к остановке сердца. Однако в ряде случаев только операция позволяет избежать инвалидности.

Девочка, которой была сделана операция по квоте в рамках ВМП, в течение нескольких лет была прикована к постели из-за ежедневных внезапных обмороков. Ни одна медицинская организация в Новгородской области, откуда поступила пациентка, не была готова провести операцию по высвобождению обеих позвоночных артерий из патологического костного канала. Хирург Центра Алмазова Константин Самочерных выполнил это вмешательство на современном оборудовании, сведя риск операции к минимуму. Кровоснабжение головного мозга пациентки через обе позвоночные артерии было полностью восстановлено, уже через несколько дней после операции девочка вернулась домой.

Центр Алмазова сообщил также об успешном излечении еще одного ребенка. Бригада врачей клиники Института перинатологии и педиатрии при Центре Алмазова провела ортопедическую коррекцию младенцу в течение третьего дня жизни. У девочки был диагностирован врожденный порок развития левой голени – ее сгиб в обратную сторону. В России ежегодно рождается около 40 таких детей. В результате первичной ортопедической коррекции ребенок был выведен из состояния инвалидности. Затем девочку долечивали и реабилитировали в течение трех месяцев в амбулаторных условиях. При этом ортопеды Центра Алмазова применили вибромассажное воздействие различных частот.

Читайте также:  Таблетки метглиб

Аппаратный вибромассаж, адаптированный к детскому возрасту, впервые в России внедрен в практику около пяти лет назад травматологом-ортопедом Центра Алмазова Николаем Румянцевым. Совместно с коллегами врач разработал также единый протокол лечения врожденного переднего вывиха голени, примененный и в данном случае. В ходе планового осмотра, проведенного спустя год после коррекции, подтверждена успешность метода, который предложили петербургские специалисты. Ранняя консервативная коррекция по авторской методике помогает существенно сократить сроки лечения (в среднем до трех дней), снизить количество оперативных вмешательств на 12% и число случаев отказа от детей с патологией в роддомах. Результативность лечения достигает 92%.

Лечение нарушений мозгового кровообращения

Одной из причин преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) является аномалия Киммерле (АК), встречающаяся в 7,6% случаев пациентов с вертебро-базилярной недостаточностью (ВБН). Как правило, АК является по отношению к позвоночной артерии (ПА) экстравазальным фактором, оказывающим компрессионно-стенозирующее и ирритативное влияние, вследствие чего снижается кровоток в ПА с развитием клиники недостаточности кровообращения в ВББ.

Консервативная терапия больных с АК эффективна только в половине случаев, поэтому поиск оптимальных методов обследования и хирургического лечения больных с АК является актуальной задачей.

Целью исследования, проведённого в Свердловском областном клиническом психоневрологическомй госпитале для ветеранов войн, была разработка и внедрение алгоритма обследования, эффективного хирургического лечения больных с АК.

В отделении нейрохирургии госпиталя за 3 года было обследовано 45 больных с АК, из них оперированы 17 с различной выраженностью клинических проявлений синдрома ПА и, соответственно, разными вариантами и степенью компрессии последней. Объективизацию влияния кольца Киммерле на ПА проводили допплерографически (Angiodin-PC, датчики 2 и 4МГц) с измерением скоростей кровотока, определением индекса асимметрии кровотока и регистрацией их изменений при функциональных пробах (проба Де Клейна).

Функциональное состояние стволовых структур мозга в динамике оценивали исследованием слуховых, зрительных, соматосенсорных вызванных потенциалов (нейромиоанализатор НМ- 4 «Нейромиан»). Сдавление ПА кольцом Киммерле диагностировали ангиографически у 3 больных, выполнив селективную ангиографию a.vertebralis с контрастированием всех отделов V1-V4 и ее ветвей. В комплекс исследования больных включали : неврологический, отоневрологический и офтальмологический осмотры.

Для клинической картины ВБН у больных с АК характерными были жалобы: головокружение (98%), головная боль (80%), нарушение зрения (75%), пошатывание при ходьбе (73,5%). Отмечались статическая и динамическая мозжечковая атаксия (98%), оптико-вестибулярные расстройства (87%), диэнцефальные (70%), стволовые нарушения (78%), синкопальные состояния, дроп-атаки (60%).

При проведении УЗДГ у абсолютного большинства больных (90%) отмечалось снижение скорости кровотока в V3 сегменте ПА (на стороне патологии) более чем на 30%, связанное с проведением функциональных проб. При нейрофизиологической оценке состояния стволовых структур у 85% больных выявлена их динамическая дисфункция.

Интенсивная терапия с включением ангиопротекторов при нарушении кровообращения

Больным с ВБН, обусловленной АК, проводилась интенсивная терапия с включением ангиопротекторов, спазмолитиков, внутривенной озоно- и лазеротерапии, курса медикаментозных блокад. При неэффективности консервативной терапии, сохранении цефалгии, кохлео-вестибулярного синдрома и дефиците кровотока в V3 сегменте ПА более 30% при функциональных пробах, больным предлагалось оперативное лечение.

Оперативные вмешательства проводили через срединный доступ (измененный доступ Наффцигера-Тоуна). «Открывали» заднюю дугу атланта до его боковых масс и соответственно V3 сегмента ПА, мостик Киммерле, с использованием оптического усиления.

Интраоперационно датчиком исследовали скоростные показатели кровотока в V3 ПА до и после кольца Киммерле. Резецировали костное кольцо Киммерле, мобилизировали ПА до входа в атлантозатылочную мембрану, с последующей доплерографической оценкой кровотока. В послеоперационном периоде больным проводили иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца в течение 2-4 недель, спазмолитическую терапию (но-шпа 2,0 в/м 2 раза в сутки).

При контрольном клиническом обследовании больных через год после операции в 90% случаев у пациентов регрессировали головные боли, в 87% — головокружение, атаксия и синкопальные состояния. При доплерографическом исследовании ПА зарегистрирована нормализация показателей кровотока без изменения гемодинамических показателей при функциональных пробах у 95% больных.

У 15 больных контрольной группы, отказавшихся от операции, существенных изменений в клиническом состоянии не наблюдали, результаты доплерографического исследования были прежние.

Таким образом, современная нейрохирургическая тактика при АК должна включать своевременную клинико-физиологическую диагностику гемодинамически значимых колец Киммерле с полноценной декомпрессией ПА и последующим послеоперационным доплерографическим контролем.

Ссылка на основную публикацию
Удаление абсцесса на ягодице
Абсцесс — это гнойник, воспаление тканей с дальнейшим образованием гнойной полости. Если в одной локации появляется много гноя, там возникает...
Угревая сыпь на лице у взрослого причины
Выясняем, с чем могут быть связаны хронические высыпания, если подростковый возраст давно позади, и возможно ли победить их раз и...
Угревая сыпь на носу
Угревая сыпь на лице является заболеванием, которое нуждается не в местных мерах, а в комплексном подходе, позволяющим на корню вылечить...
Удаление абсцесса цена
Абсцесс – ограниченное гнойно-некротическое воспаление с образованием полости, наполненной гноем, в различных органах и тканях, которое ограничено пиогенной мембраной. Он...
Adblock detector